北洋军阀吴佩孚,因暴怒而致上门牙剧烈疼痛,名医换了3人,治疗一周,均告无效。陆仲安诊脉后惊曰:“此特大之燥症,独秉阳赋,异于常人,真斯人而有斯症。然而非常之燥,非非常之剂量不能制,否则杯水车薪,徒增病势耳澳门皇冠,!”陆氏详审先前所服3张药方,对其中一方颇感兴趣:“此方用的是白虎汤,乃对症之药。”言罢,陆提笔开药4味:石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤,只是将方中石膏剂量由八钱增至八两,服后牙痛竟止。第2年,吴佩孚牙痛复发。陆仲安仍用此方治之,但石膏用量翻番,由八两加至一斤。吴服之,牙痛又止。

胡希恕与冯世纶六经方证辨证治疗痹证探颐胡希恕先生是近代著名的经方大师,
最先提出 《伤寒论》体系不同于《黄帝内经》 , 《伤寒论》中的
六经来自八纲, 而非《黄帝内经》中脏腑经络的六 经。
胡老在临床中有其独特的辨证思维体系, 即先辨 六经, 再辨方证, 强调
“方证是辨证论治的尖端” , 将经方运用得出神入化, 临床疗效卓著 [1] 。
冯世纶教授是胡希恕先生亲传弟子, 多年来一 直专注于经方研究,
整理总结了胡希恕先生对经方 的研究成果, 并考证经方理论体系的形成。
在临床 中, 继承了胡老 “先辨六经, 再辨方证” 独特的辨证 思维体系,
且在胡老以方类证、 以病位类证的基础 上, 对《伤寒杂病论》
中的方证进行了六经类证的探 讨, 从医五十余年, 精通内、 外、 妇、 儿、
皮肤各科, 尤擅男科, 活人无数 [2] 。 本文试探讨总结胡老、
冯老运用六经方证辨证 治疗痹证的临床经验,
以资后学学习借鉴。痹证多在少阴在胡希恕先生倡导的六经八纲经方医学理论体
系中, 认为在疾病发展过程中, 邪正分争的动态症 状反应分类,
以病位和病性的统一为标识, 即六经病 按病位分表、 里、 半表半里,
按病性分阴与阳, 则太阳病 为表阳证, 阳明病 为里阳证, 少 阳病
为半表半里阳证, 少阴病 为表阴证, 太阴病为里阴证, 厥阴病为半表半里阴
证, 即无论何种症状反应, 在病位不出于表、 里、 半 表半里;
在病性不出于阴和阳, 三而六之, 形成了六经辨证体系, 也即八纲的体现
[3] 。 据此, 若病位集中 体现于表的即可称之为表证, 揭示了机体欲借发汗
的机转, 自体表以解除疾病而未得解除的抗病机制 。 若病性为阳 ,
则为太阳病; 病性为 阴 , 则为少阴病。痹证急性初起多为表阳证,
属太阳病, 而患者 在找中医看病时, 大多已过了痹证急性发作期, 很
多都是短则几年长则数十年病史的痹证患者, 此时 患者的机体往往呈现出衰退、
抑制、 虚弱等这类不 及 的症状反应。 因此, 痹证在中医临床中更
多见到的是病位在表、 病性为阴性的表阴证, 即少 阴病 。 故胡希恕先生提出
“痹证多在少阴” 的 论断。《伤寒论》第174、 175条, 《金匮要略·痉湿暍病
脉证治第二》第23、 24条: “伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼烦不能自转侧,
不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂 枝附子汤主之, 若其人大便硬小便自利者,
去桂加白 术汤主之” , “风湿相抟, 骨节疼烦, 掣痛不得屈伸, 近之则痛剧,
汗出短气小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿者, 甘草附子汤主之” 。
这两条论述的即是 属于痹证中少阴病或是以少阴为主兼有太阴病的范 畴。
根据上述条文及临床经验, 胡老创立了桂枝加术 附汤, 即桂枝汤再加上苍术、
附子, 治病在少阴或兼 有太阴的痹证, 即表虚寒证见关节疼痛、 汗出恶风、
小便不利者。 胡老临床治疗痹证术多用苍术, 附子不 用生附子用炮附子。
若恶风特别明显, 加黄芪; 若兼 有心悸, 加茯苓。
胡老特别强调黄芪在治疗表虚、 表 湿方面的作用, 称其为皮肤的营养剂,
古人云: “邪之 所凑, 其气必虚” , 表虚则湿停于表, 表虚不恢复则
湿亦难去。 黄芪使正气充足于表, 使湿亦无处可停。 因此,
当患者出现恶风明显, 表虚不固的情况时, 重 用黄芪。
桂枝加术附汤方证是胡老临床应用机会最 多的方证, 常见的风湿、 骨刺、
骨质增生, 辨证属少阴 证的均有疗效。此外,
胡老在临床中常用治疗以少阴证为主的痹
证方证还有葛根加术附汤和桂枝芍药知母汤两个方 证,
冯老在继承胡老治疗痹证经验的基础上, 在临床
中常用于治疗以少阴证为主的痹证方证还有二加龙 牡加苓术汤方证。其一,
葛根加术附汤, 即葛根汤再加上苍术、 附 子而成。 葛根汤出自
《伤寒论》第31条: “太阳病, 项 背强几几, 无汗恶风, 葛根汤主之” 。
葛根汤本属治 太阳病的方证, 如陷入表阴证即少阴病, 则应加附子
以温阳解表, 为治葛根汤证而变为少阴证者。 故本方
证用于以少阴病为主而兼有太阴病的痹证, 症状表 现为发热无汗、 恶寒明显、
身重、 项背强痛的慢性关 节炎等。 临床中即使未见项背强痛, 亦可依据六经辨
证的思路运用本方。 其二, 桂枝芍药知母汤方出自 《金匮要略·中风
历节病脉证并治第五》第8条: “诸肢节疼痛, 身体尪 羸, 脚肿如脱,
头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母 汤主之” 。
冯老将本方证归属少阴阳明太阴合病证, 辨证要点为: 关节疼痛、
肢体肿而气冲呕逆者 [4]150 。
胡老曾运用该方加石膏治愈多年未解的风湿热。 本
方还可与桂枝茯苓丸合用治疗下肢脉管炎。 故本方
证用于以少阴病为主兼有阳明太阴病的痹证, 症状 表现为关节疼痛变形、
脚肿明显、 伴有气冲呕逆的这 一类慢性类风湿疾病。其三,
二加龙牡加苓术汤, 即桂枝龙骨牡蛎汤方 加上白薇、 附子、 苍术、
茯苓而成。 桂枝龙骨牡蛎汤方 出自 《金匮要略· 血痹虚劳病脉证并治第六》
第8条: “夫失精家, 小腹弦急, 阴头寒, 目眩发落, 脉极虚 芤迟,
为清谷、 亡血、 失精。 脉得诸芤动微紧, 男子失 精, 女子梦交,
桂枝龙骨牡蛎汤主之” 。 《小品方》 云: “虚弱浮热汗出者, 除桂加白薇、
附子, 名曰二加龙 骨汤” , 是该证的变治。 二加龙牡加苓术汤方证为桂
枝加附子汤治在少阴, 白薇、 龙骨、 牡蛎治在阳明, 苍 术、 茯苓治在太阴。
故本方证用于以少阴病为主而兼 有阳明太阴病的痹证,
症状表现为关节肿痛变形、 易 汗出、 盗汗、 心悸、 舌红、
口干的这一类慢性类风湿疾 病。 临床中若见到服该方后恶心呕吐的,
多是白薇的 味道不好造成,
冯老在临证中则将白薇换成知母。痹证六经均有经方治疗痹证不是辨病论治,
也不是某一经验 方, 而是根据症状反应辨六经, 辨方证, 求得方证对
应而治愈病。 虽然胡希恕先生称 “痹证多在少阴” ,
但实质上痹证亦可见于少阴以外的方证。 以下是总
结出的一些胡希恕先生临床常用的合病方证。1. 太阳阳明合病——麻杏薏甘汤方证
麻杏薏 甘汤方出自 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第21 条:
“病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。 此 病伤于汗出当风,
或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁 薏苡甘草汤” 。
冯老将本方证归属太阳阳明合病证, 辨证要点为: 周身关节痛、 发热、
身重或肿者 [4]164 。 临床中各种急、 慢性风湿病, 或无名热, 急、
慢性肾炎, 骨关节病等均可运用本方。 故本方证常用于治疗急 性风湿热,
症见一身关节疼痛、 发热、 身重或肿, 太 阳阳明合病的湿热痹证。2.
太阳少阳合病——柴胡桂枝汤方证 柴胡桂 枝汤方出自 《伤寒论》第146条:
“伤寒六七日, 发热, 微恶寒、 支节烦痛、 微呕、 心下支结, 外证未去者,
柴 胡桂枝汤主之” 。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证 治第十》附方 : “
《外台》柴胡桂枝汤方治心腹 卒中痛者” 。 冯老将本方证归属太阳少阳合病证,
辨 证要点为: 半表半里热证而见口苦、 咽干、 目眩、 胸胁 苦满、
纳差的小柴胡汤证与发热、 汗出、 恶风、 脉浮 缓的桂枝汤证同时并见者
[4]292 。 太阳病转属少阳柴胡 汤证, 外证未去则与柴胡桂枝汤。
外感重证往往于发 病之初, 即常见太少并病或合病, 又条文中有 “支节 烦痛”
之治, 则本方可用于治疗急性风湿关节炎, 或 用于感冒后关节痛。
故本方证常用于治疗急性风湿 性关节炎及外感之后出现的关节痛,
症见发热恶寒、 四肢关节痛的太阳表证, 同时又有微呕、 胸胁苦满的
半表半里阳证, 太阳少阳合病的痹证。 若出现口干舌 燥,
还可在本方中加石膏以清阳明里热。3. 太阳太阴合病——防己黄芪汤方证 防己黄
芪汤方出自《金匮要略·水气病脉证治第十四》第 20条: “风水, 脉浮, 身重,
汗出恶风者, 防己黄芪汤 主之” , 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第22条:
“风湿, 脉浮, 身重, 汗出恶风者, 防己黄芪汤主之” , 《金匮要略·
水气病脉证治第十四》附方: “ 《外台》 防己黄芪汤治风水, 脉浮为在表,
其人或头汗出, 表 无他病, 病者但下重, 从腰以上和, 腰以下当肿及 阴,
难以屈伸” 。 冯老将本方证归属太阳太阴合病 证, 辨证要点为: 脉浮、
汗出恶风、 身重、 身半以下肿 重者 [4]136 。 临床中常用其治风湿风水、
表虚汗出而恶 风者。 故本方证常用于治疗表虚特别明显同时表湿
重的风湿性关节炎, 症见脉浮、 身重、 四肢浮肿、 汗
出恶风明显的太阳太阴合病之痹证。4. 太阳阳明太阴合病——越婢加术汤方证 越
婢加术汤方出自 《金匮要略· 水气病脉证治第十四》 第5条: “里水者,
身面目黄肿, 其脉沉, 小便不利, 故 令病水。 假令小便自利, 此亡津液,
故令渴也, 越婢 加术汤主之” , 《金匮要略·水气病脉证治第十四》 第23条:
“里水, 越婢加术汤主之, 甘草麻黄汤亦主 之” ,
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》附方: “ 《千金方》越婢加术汤,
治肉极, 热则身体津脱, 腠 理开, 汗大泄, 厉风气, 下焦脚弱” 。
冯老将本方证归 属太阳阳明太阴合病证, 辨证要点为: 周身浮肿、 脉 浮、
恶风的越婢汤证见小便不利或湿痹疼痛者 [4]168 。
本方与前面所提到的桂枝芍药知母汤方证均治疗类 风湿性关节炎,
区别在于本方证除疼痛外, 其肿胀可 表现为水肿, 头面四肢皆可出现,
而前方证多见四肢 关节重着肿痛。 故本方证常用于治疗各种急慢性风
湿性关节炎, 症见四肢关节肿胀、 疼痛、 小便不利、
口舌干燥的太阳阳明太阴合病之痹证。 本方加附子、 茯苓治疗腰腿麻痹、
下肢痿弱以及关节疼痛兼有水 气者。5. 厥阴太阴合病——柴胡桂枝干姜汤合当归芍
药散方证 柴胡桂枝干姜汤方出自 《伤寒论》第147 条: “伤寒五六日,
己发汗而复下之, 胸胁满微结, 小 便不利, 渴而不呕, 但头汗出,
往来寒热, 心烦者, 此 为未解也, 柴胡桂枝干姜汤主之” , 《金匮要略·疟
病脉证并治第四》附方 : “柴胡桂姜汤方, 治疟 寒多, 微有热,
或但寒不热, 服一剂如神效” 。 冯老将 本方证归属典型上热下寒的厥阴病证,
辨证要点为: 半表半里虚寒证而见四肢厥冷、 口干或苦、 心下微结 者
[4]307 。 临床中不仅用于治疟, 一些慢性病, 如见四 肢发凉、
厥冷而同时有口苦咽干者, 或是久久不愈的 无名低热,
也可运用本方。当归芍药散方出自 《金匮要略·妇人妊娠病脉
证并治第二十》第5条: “妇人怀妊, 腹中疞痛, 当归 芍药散主之” ,
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第 二十二》第17条: “妇人腹中诸疾痛,
当归芍药散主 之” 。 冯老将本方证归属太阴病证, 辨证要点为: 腹 痛拘急、
头晕心悸、 小便不利者 [4]268 。 临床中常用于
治血虚血瘀及水湿停滞的腹中急痛症, 其人或冒眩, 或心下悸,
或小便不利而有血虚水盛的表现者。 原 条文虽说是妇人腹中诸疾痛,
而在临床实际运用中, 无论男女只要见到太阴血虚水盛者皆可用之来养血
利水。二方合用是胡老长期临床实践中总结出来的经 验,
因为出现柴胡桂枝干姜汤方证的患者常合并有 当归芍药散方证。
此方也是胡老冯老临床中常用的 合方。 故本方证治疗的痹证与一般的风湿、
类风湿不 同, 症见四肢疼、 身体疼, 不是关节疼, 疼痛不剧烈, 但持续,
甚至麻痹不仁。 柴胡桂枝干姜汤方证治在厥 阴, 当归芍药散方证治在太阴,
二方合用治疗上热下寒、 血虚水盛的厥阴太阴合病之痹证。验案举隅1.
桂枝加术附汤方证 患者某, 女, 60岁, 2016 年3月5日初诊: 右腿痛8月余。
自述吹空调引起, 坐凉 凳子屁股冰, 口中和, 大便偏干, 日一行,
苔白腻脉左 弦。 西医诊断为坐骨神经痛; 中医诊断为痹证, 辨六
经属少阴太阴合病, 辨方证为桂枝加术附汤加茯苓 大黄方证。 处方:
桂枝10g, 白芍18g, 炙甘草6g, 苍术 15g, 茯苓12g, 川附子20g, 大黄3g,
生姜3片, 大枣4 枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2016年3月12日二诊: 右腿
痛早起轻, 眠好转, 大便为常, 走路时腿痛, 苔白脉 细弦。 处方:
上方增川附子 45g。 7剂, 水煎服, 每 日1剂。 2016年3月19日三诊:
右髋外侧至踝痛, 口干 微苦, 卧则轻, 走路痛沉, 眠可, 苔白脉细。
处方: 桂 枝10g, 白芍15g, 知母12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓 15g,
生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子18g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂, 水煎服,
每日1剂。 患者仍在 治疗中。按: 患者右腿痛因吹空调引起, 坐凉凳子屁股
冰, 口中和, 整体呈现但寒无热, 为少阴; 苔白腻, 大 便偏干,
为太阴虚寒造成人体正常津液生成不足而 成水饮, 而非阳明里热, 脉弦,
提示有寒, 有水饮, 有 筋脉拘急。 故辨六经属少阴太阴合病, 辨方证为桂
枝加术附汤加茯苓大黄方证。 桂枝加术附汤的方证 应用要点已见于上,
那为何加大黄呢? 是因于患者疼 痛偏于一侧, 故仿大黄附子汤意而加之。
这是胡老治 疗痹证的独有经验, 思路来自 《金匮要略·腹满寒疝
宿食病脉证治第十》第15条: “胁下偏痛, 发热, 其脉 紧弦, 此寒也,
以温药下之, 宜大黄附子汤” , 即用大 黄佐以温性的附子、
细辛去偏于一侧的沉寒。 且因 患者疼痛拘挛, 故一诊白芍用量即用至18g,
暗合芍 药甘草汤之意。 二诊, 患者右腿痛早起轻, 眠好转, 大便为常,
说明方证对应, 而疼痛仍有, 故增附子增 强机能, 去寒湿, 逐痹痛。
三诊时, 患者出现口干微 苦的新症状, 为轻微的阳明热, 右髋外侧至踝痛,
为 少阴, 走路沉, 为太阴水饮。 故辨六经属少阴阳明太 阴合病,
辨方证为二加龙牡加苓术汤加知母方证。 由 三诊的处方可以看出,
治疗痹证是方证对应, 必须根 据症状反应随时调整用药, 而不是一方到底,
辨病论 治。 目前该患者仍在治疗中。2. 二加龙牡加苓术汤方证 患者某, 女,
37岁, 2015年3月2日初诊: 强直性脊柱炎2年, 右腿痛20d,
2015年2月9日在山东昌乐县人民医院核磁CT诊为强 直性脊椎炎滑膜炎,
查血沉54mm/h。 汗出不多, 口 干, 髋关节膝关节痛, 无关节肿, 畏寒甚,
夏天也盖厚 被子, 四逆, 大便黏滞, 2-3日1行。 苔白腻, 脉细弦。 中
医诊断为痹证, 辨六经属少阴阳明太阴合病, 辨方证
为二加龙牡加苓术汤方证。 处方: 桂枝10g, 白芍15g, 白薇12g, 炙甘草6g,
苍术15g, 茯苓12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大
枣4枚。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年3月10日二诊: 右腿痛减,
口干畏寒减, 四逆减, 大便日1行, 服药后 胃不适欲呕, 舌麻, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方去白 薇, 加知母15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年3月24 日三诊: 右腿痛已不明显, 但走路乏力, 畏寒减, 口干 轻,
天冷感四逆, 大便1-2日1行, 苔白根腻, 脉细弦。 处方: 上方加狗脊15g。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015 年4月7日四诊: 髋关节膝关节痛减, 仍怕凉,
头易汗 出, 口干, 大便2日1行, 眠差, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝10g, 白芍10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生 龙骨 15g, 生牡蛎
15g, 狗脊15g, 川断15g, 川 附子 30g, 生姜3片, 大枣4枚。 7剂,
水煎服, 每日 1剂。 2015年4月21日五诊: 髋关节痛减, 走路多则膝 关节痛,
口干减, 近胸前及椎区痛闷, 头汗出, 乏力, 大便1-2日1行, 苔白根腻,
脉细。 处方: 上方加生薏苡 仁30g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。
2015年5月12日六诊: 髋关节痛已, 走路多则膝关节痛, 口干减, 近胸前及
椎区痛已, 仍汗出多, 大便2日1行, 月经前期1周, 苔 白根微腻, 脉细。
处方: 桂枝10g, 白芍10g, 白薇12g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g,
生龙骨 15g, 生牡 蛎 15g, 狗脊15g, 川附子 30g, 生姜3片, 大枣 4枚。
7剂, 水煎服, 每日1剂。 2015年5月26日七诊: 髋 关节痛无,
膝关节痛不明显, 走长路后微痛, 最近头 汗出多, 口中和, 晚上恶风,
手心出汗, 眠差, 半夜醒 后不易入睡, 或心慌, 苔白根腻, 脉细。 处方:
桂枝 10g, 炙甘草6g, 苍术15g, 茯苓15g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g,
酸枣仁15g。 7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者服上方7剂后, 诸症皆愈。按:
患者右腿痛, 髋关节膝关节痛, 畏寒, 四逆, 据《伤寒论》第7条:
“病有发热恶寒者, 发于阳也。 无热恶寒者, 发于阴也” , 为少阴;
大便黏滞2-3日1 行, 苔白腻为太阴; 口干, 为阳明。 故辨六经属少阴阳
明太阴合病, 辨方证为二加龙牡加苓术汤方证。 二加
龙牡加苓术汤方暗合桂枝加苓术附汤之意。 方中龙骨、
牡蛎均为强壮性的收敛药, 白薇为凉性强壮药, 清虚热止汗, 苍术、
茯苓合附子温阳利水。 二诊, 患 者述服药后胃不适欲呕,
考虑是白薇的味道不好造 成的恶心欲呕, 故将白薇换成知母。 三诊, 因患者四
逆减不明显, 故加强壮祛风湿药狗脊。 四诊, 痛减明 显, 故白芍减量,
因眠差, 增量茯苓。 五诊, 加薏苡 仁, 因患者新增胸前及椎区痛闷,
且苔白根腻, 合薏 苡附子散治疗胸痹。 六诊, 胸痹已, 故去薏苡仁。 七
诊, 患者的髋关节痛无, 膝关节痛不明显, 强制性脊 柱炎症状已不显,
述此次就诊主要是想解决失眠的 问题,
予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加酸枣 仁, 诸症皆愈。
患者强直性脊柱炎2年, 经过7诊, 服 药2月余, 各种临床症状皆消实属不易,
由此可看出经 方治病, 不受西医病名影响, 谨守六经八纲, 临证中
从患者身体反应的症状入手, 有是证用是方, 方药对 证,
必能去能取得非凡的疗效。3. 柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证 患者 某, 女,
35岁 , 2015年4月2日初诊: 腰椎间盘突出2年。 腰痛, 易汗出, 恶寒,
发落多, 上周腹泻, 胃脘痛, 眠 差, 心慌, 月经量少, 口干苦, 便秘,
几日一行, 干, 苔 白根腻, 脉细弦。 中医诊断为痹证, 辨六经属厥阴太
阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方 证。 处方: 柴胡12g,
黄芩10g, 花粉12g, 生龙骨 15g, 生牡蛎 15g, 桂枝10g, 干姜10g,
当归10g, 白 芍10g, 川芎6g, 苍术15g, 泽泻18g, 茯苓12g, 炙甘草 6g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月9日二诊: 腰酸痛 轻, 口苦已,
胃脘痛已, 汗出不多, 恶寒减, 脱发少, 眠可, 心慌已, 苔白腻, 脉细。
处方: 上方增干姜15g。 7剂, 水煎服, 日1剂。 2015年4月16日三诊:
腰痛劳累 后明显, 恶寒轻, 月经行, 量可, 口干轻, 大便日1-2 行, 黏,
苔白根腻, 脉细。 处方: 上方加防己10g。 7剂, 水煎服, 日1剂。
2015年4月23日四诊: 腰痛已不明显, 咽痛4d, 干咳鼻塞, 黄涕, 纳差,
大便可, 苔白, 脉细 弦结。 处方: 柴胡12g, 黄芩10g, 清半夏15g,
党参10g, 炙甘草6g, 桔梗10g, 陈皮30g, 生石膏45g, 茯苓12g, 辛夷10g。
7剂, 水煎服, 日1剂。 患者服上方7剂后, 诸 症皆消。按:
患者以腰痛为主诉来就诊, 六经辨证时需结
合详细问诊收集到的症状来判断其六经归属。 易汗 出, 恶寒, 为太阳表证;
口干苦, 发落多, 为上热; 腹 泻, 胃脘痛, 为下寒; 大便干, 便秘,
结合患者整体并 非阳明里实热证, 应为津液亏虚之 “阳微结” ; 眠差, 心慌,
结合月经量少, 为血虚, 血水同源, 血不利则病 水, 故血虚者必水盛,
结合其舌象苔白根腻, 为太阴 水饮之象。 厥阴可兼有表证,
厥阴证消除表证自愈。 故辨六经属厥阴太阴合病, 辨方证为柴胡桂枝干姜
汤合当归芍药散方证。 二诊, 诸症减, 证明一诊时方 证正确,
柴胡桂枝干姜汤证属上热下寒的厥阴病, 下 寒为主, 上热由下寒所致,
干姜是方中要药, 故增干 姜加强全方温中祛寒的功效 [5] 。 三诊,
大便日1-2行, 黏, 苔白根腻, 故加防己利水祛湿止痛。 四诊时, 患
者是因外感咽痛就诊, 诉腰痛已不明显, 予小柴胡加
生石膏合桔梗汤加陈皮茯苓辛夷治疗,
诸症皆消。小结经方治疗痹证不是辨病论治, 也不是某一经验 方,
而主要依据症状反应进行六经方证辨证, 即根 据患者的症状特点, 先辨六经,
继辨方证, 求得方 证对应而治愈病。 方证对应, 不仅是药证相对, 还
包括量的对应。 另外, 治疗痹证不可能一方到底, 必 须根据患者症状反应,
随证变化用方。 在临证中, 运 用 “痹证多在少阴, 但痹证六经均有”
的治疗思路, 仔细问症状, 准确辨方证, 有是证用是方, 定能效如
桴鼓。作者:左黎黎 张家玮

陆仲安以擅用黄芪著称,岂知用起石膏来竟也极具胆识,非常医可及。一般而论,平常之症可用轻剂,无须重剂,否则药重病轻,诛罚无过,可能偾事;但当大病重症之际,则非寻常药剂所敌,需要重剂方能奏效,否则药轻病重,可能误事,“大病必须大药”,而这需要胆识。

清·王清任说:“药味要紧,分量更要紧”(《医林改错》),诚为至理。吴佩衡认为:“病至危笃之时,处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻,犹兵不胜敌,不能克服。……古有‘病大药大,病毒药毒’之说,故面临危重证候勿需畏惧药毒而改投以轻剂。否则,杯水车薪,敷衍塞责,贻误病机,则危殆难挽矣。”陈伯坛也说,“古人谓药不瞑眩,厥疾弗疗。用药如用兵,兵少致败,药轻失机,按证下药,应重不重,反受其害。”有例为证:浙江人吴球,曾为明太医。“一富室患中寒阴证,名医盈座束手。后吴御医至,诊之曰:非附子莫救,令人拣极重者三枚,生切为一剂,计量三两投之。众医咋舌,私自减其半量,以一两半为剂进之,病遂已。吴复诊曰:为何减吾药量?吾投三枚,将令其活三年,今止活一年半耳。后年半果病发而卒。”

李可先生则称小量无效,“几钱几分虽然可以治好一些小病,但是治不了大病,在重危急症领域起不了多少作用。”“在急危重症这块,用小剂量的话,只能是隔靴搔痒”。各家均表明了“大病必须大药”的道理。下面举例说明之。

附片出手奏回天

湖南名医萧琢如曾治余某之妻,年近四十,得阴寒大症已一年矣。左边少腹内有块,常结不散,痛时则块膨胀如拳,手足痹软,遍身冷汗,不省人事,或二三日一发,或五六日一发,医药讫无寸效。阅所服方,厚积数寸,令人捧腹。脉之沉紧,舌苔白厚而湿滑,面色暗晦,即予通脉四逆汤,乌附用八钱,连进三剂,痛止。

嗣因止药又发,另延他医治之,逾二旬痛如故,仍来求诊。余曰:“症本不易治,岂可付毫无学识之辈,而以搔不着痒之药图治乎?”阅方果皆庸俗不经,复以通脉四逆加吴茱萸、乌附每剂一两,续加至二两,服十余剂,痛已不作而内块未散。因念《金匮》“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”,惟乌头不可得,即用生附片一两,照方煎服。至四帖,脉紧稍减,内块渐小,食量增,精神益振。

病者性颇慧,谓药与症对当多服图效,求增加附片至二两,又服数剂,内块递减。陆续增加附片至四两,已服两帖,续尽三帖,病者体气日健,喜出望外,即取余药一帖,浓煎大碗,一饮而尽。顷之面热如醉,手足拘挛,舌尖麻,已而呕吐汗出,即平复如初。尝谓大病必须大药,非特医生必有确定之见,又必病家信用之坚,两者相须为用,方能奏回天手段。(《遯园医案》)

本案寒疝为阴寒大症,萧琢如认为“大病必须大药”,附子出手即用八钱,陆续增至一两,二两,四两,终于愈此“大病”,令人叹服。

砒霜用量见胆识

叶天士在向金山寺老僧学医期间,遇一病人腹胀如鼓,己是“垂毙之人”,叶诊为“虫鼓”,拟用砒霜3分杀虫,老僧说:“汝所不及我者,谨慎太过。此方须用砒霜一钱,起死回生,永除病根矣。”天士骇然曰:“此人患虫蛊,以信石(砒霜)三分,死其虫足矣,多则何人能堪?”僧曰:“汝既知虫,可知虫之大小乎?此虫已长二十余寸矣。试以三分,只能使虫昏迷,苏醒后再投药,虫即不受,人必死。”老僧用药一钱,打下二尺长的赤虫,人得获救,永绝后患。

陈大剂治愈谭总督

清末光绪年间,两广总督谭某患外感,缠绵一个月未愈。友人推荐广州名医陈伯谭给他诊治,陈熟读伤寒,善用重剂,人称“陈大剂”,为岭南伤寒“四大金刚”之一。谭总督请友人带陈来府中,友人事先告诉他,谭曾服桂枝3分便流鼻血,嘱他千万不可用桂枝。时值初夏,陈伯谭来到谭总督跟前,却见谭仍穿棉衣,头上还渗出点点汗珠。切脉之后,诊断为伤寒桂枝汤证,仍开出桂枝汤原方,而且桂枝用量达9钱,友人大吃一惊,心中暗想:“你陈医生是否找死,早已告诉你别用桂枝呀!这次牵累到我这个介绍人了。”但在谭总督面前,却又不便吭声。谭总督拿过方子,细看他写的脉论,大为赞赏,说到:“此公诊症有理有据,果是真知灼见。”随即命下人照方煎服,第二天病状尽除。

黄芪2斤治虚弱老病

河南南阳名医张翰屏,光绪年间举人,精于医学,有“神医”之称。袁世凯之兄袁清泉有病,闻张之声名急迎来诊。开药不过四五味,而有黄芪2斤。袁世凯之子袁寒云疑为有误,持方问之。张举笔改为32两,仍是2斤。袁寒云私自改为半斤,第二天复诊,张起身欲去,说道:“不信医者不治,吾用黄芪2斤,病者只服8两,迁延贻误,谁任其咎!”
袁寒云谢过请求重新开方。张说:“不必重开,就按前方服三帖痊愈矣。”服后果然痊愈。有人询之,张说:“虚弱老病,非黄芪不能补,理甚易明,惟分量须有把握耳。”

张翰屏用黄芪2斤,剂量惊人,然3帖痊愈的事实,让人佩服。此确有经验之高手也。惜其经验记载很难查见,殊感遗憾。

大剂柴胡愈鼻衄

晚清福建寿宁名医郭彭年,光绪年间悬壶台江,有一举子温冠春,因日夜苦读,而成鼻衄,有时出血盈碗,长时方止,多方延医不效。延请郭诊视后,开一处方:柴胡250克,水煎当茶频饮。有医惊曰:“柴胡性升发而动肝阴,怎能一下用半斤呢?”病家自忖别法都已试过,权服一剂再说。岂料,鼻衄竟止,如期赶考。郭解释曰:举子因功名心切,肝郁化火,上扰鼻窍,以致衄血。前医多以泻心汤直折火势,与其扬汤止沸,何若釜底抽薪?经云:“木郁达之”,木达则火自平,故重用柴胡而取效。

鼻衄而用如此大剂柴胡,非名家难以有此手眼。

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